ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ ПРАВО
ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО ОБ ОБРАЗОВАНИИ Информационный портал
 
Утверждена форма соглашения между Министерством образования и науки Российской Федерации и образовательной организацией, находящейся в ведении органа государственной власти субъекта Российской Федерации, или муниципальной образовательной организацией, расположенной на территории субъекта Российской Федерации, о предоставлении из федерального бюджета гранта в форме субсидии на выплату стипендий Правительства Российской Федерации для лиц, обучающихся по очной форме обучения по имеющим государственную аккредитацию образовательным программам среднего профессионального образования, соответствующим приоритетным направлениям модернизации и технологического развития экономики Российской Федерации.

Опубликован 24.07.2017

Зарегистрирован в Минюсте России 20 июля 2017 г.

Регистрационный № 47486

 

 

ПРИКАЗ

МИНИСТЕРСТВА ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

от 22 мая 2017 г. № 446

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ СОГЛАШЕНИЯ

МЕЖДУ МИНИСТЕРСТВОМ ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ

ФЕДЕРАЦИИ И ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, НАХОДЯЩЕЙСЯ

В ВЕДЕНИИ ОРГАНА ГОСУДАРСТВЕННОЙ ВЛАСТИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ИЛИ МУНИЦИПАЛЬНОЙ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, РАСПОЛОЖЕННОЙ НА ТЕРРИТОРИИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ИЗ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА ГРАНТА В ФОРМЕ СУБСИДИИ НА ВЫПЛАТУ СТИПЕНДИЙ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ДЛЯ ЛИЦ, ОБУЧАЮЩИХСЯ ПО ОЧНОЙ ФОРМЕ ОБУЧЕНИЯ ПО ИМЕЮЩИМ ГОСУДАРСТВЕННУЮ АККРЕДИТАЦИЮ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫМ ПРОГРАММАМ СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ, СООТВЕТСТВУЮЩИМ ПРИОРИТЕТНЫМ НАПРАВЛЕНИЯМ МОДЕРНИЗАЦИИ И ТЕХНОЛОГИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ЭКОНОМИКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

 

В соответствии с пунктом 3 Правил предоставления из федерального бюджета грантов в форме субсидий образовательным организациям, находящимся в ведении органов государственной власти субъектов Российской Федерации, и муниципальным образовательным организациям, расположенным на территории субъектов Российской Федерации, на выплату стипендий Правительства Российской Федерации для лиц, обучающихся по очной форме обучения по имеющим государственную аккредитацию образовательным программам среднего профессионального образования, соответствующим приоритетным направлениям модернизации и технологического развития экономики Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 26 декабря 2016 г. № 1489 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2017, № 1, ст. 215; Официальный интернет-портал правовой информации http://www.pravo.gov.ru, 10 мая 2017 г.), приказываю:

1. Утвердить прилагаемую форму соглашения между Министерством образования и науки Российской Федерации и образовательной организацией, находящейся в ведении органа государственной власти субъекта Российской Федерации, или муниципальной образовательной организацией, расположенной на территории субъекта Российской Федерации, о предоставлении из федерального бюджета гранта в форме субсидии на выплату стипендий Правительства Российской Федерации для лиц, обучающихся по очной форме обучения по имеющим государственную аккредитацию образовательным программам среднего профессионального образования, соответствующим приоритетным направлениям модернизации и технологического развития экономики Российской Федерации.

2. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

 

Министр

О.Ю.ВАСИЛЬЕВА

 

 

 

 

 

Утверждена

приказом Министерства образования

и науки Российской Федерации

от 22 мая 2017 г. № 446

 

Форма

 

                             СОГЛАШЕНИЕ № ___

                  между Министерством образования и науки

                           Российской Федерации

и _________________________________________________________________________

  (наименование образовательной организации, находящейся в ведении органа

  государственной власти субъекта Российской Федерации, или муниципальной

     образовательной организации, расположенной на территории субъекта

                           Российской Федерации)

          о предоставлении из федерального бюджета гранта в форме

          субсидии на выплату стипендий Правительства Российской

          Федерации для лиц, обучающихся по очной форме обучения

          по имеющим государственную аккредитацию образовательным

            программам среднего профессионального образования,

          соответствующим приоритетным направлениям модернизации

        и технологического развития экономики Российской Федерации

 

г. Москва                                             "__" ________ 20__ г.

 

    Министерство  образования  и  науки  Российской  Федерации, именуемое в

дальнейшем "Министерство", в лице ________________________________________,

                                     (должность, фамилия, имя, отчество

                                      (при наличии) должностного лица)

действующего на основании _______________________________, с одной стороны,

и ________________________________________________________________________,

  (полное наименование образовательной организации, находящейся в ведении

      органа государственной власти субъекта Российской Федерации, или

   муниципальной образовательной организации, расположенной на территории

                       субъекта Российской Федерации)

именуемый(ое) в дальнейшем "Получатель", в лице ___________________________

__________________________________________________________, действующего на

    (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

  руководителя организации или уполномоченного им лица)

основании _________________________________________________________________

              (наименование и реквизиты доверенности, приказа или иного

                       документа, удостоверяющего полномочия)

__________________________________________________________________________,

с другой стороны,  именуемые  в  дальнейшем  "Стороны",  в  соответствии  с

Федеральным законом от "__" ____________________________ 20__ г. № ________

"________________________________________________________________________",

   (наименование федерального закона о федеральном бюджете на очередной

                   финансовый год и на плановый период)

постановлением Правительства Российской Федерации от "__" _________ 20__ г.

№ ____ "_________________________________________________________________",

         (наименование постановления Правительства Российской Федерации

         о мерах по реализации федерального закона о федеральном бюджете

                 на очередной финансовый год и на плановый период)

Правилами  предоставления  из федерального бюджета грантов в форме субсидий

образовательным организациям, находящимся в ведении органов государственной

власти  субъектов  Российской  Федерации,  и  муниципальным образовательным

организациям,  расположенным  на территории субъектов Российской Федерации,

на   выплату   стипендий   Правительства   Российской  Федерации  для  лиц,

обучающихся по очной форме обучения по имеющим государственную аккредитацию

образовательным    программам   среднего   профессионального   образования,

соответствующим  приоритетным  направлениям модернизации и технологического

развития   экономики  Российской  Федерации,  утвержденными  постановлением

Правительства  Российской  Федерации от 26 декабря 2016 г. № 1489 (Собрание

законодательства  Российской  Федерации,  2017,  №  1, ст. 215; Официальный

интернет-портал  правовой  информации  http://www.pravo.gov.ru, 10 мая 2017

г.)   (далее  -  Правила),  перечнем  стипендиатов,  утвержденным  приказом

Министерства  образования  и  науки Российской Федерации на соответствующий

учебный   год   (далее   -   Приказ)   заключили   настоящее  Соглашение  о

нижеследующем.

 

I. Предмет Соглашения

 

1.1. Предметом настоящего Соглашения является предоставление из федерального бюджета в ____ году гранта в форме субсидии Получателю на выплату стипендий Правительства Российской Федерации для лиц, обучающихся по очной форме обучения по имеющим государственную аккредитацию образовательным программам среднего профессионального образования, соответствующим приоритетным направлениям модернизации и технологического развития экономики Российской Федерации (далее соответственно - стипендия Правительства Российской Федерации, обучающиеся), на период __ календарных месяцев с ____ по ____ 20__ г. (далее - Грант).

1.2. Целью предоставления Гранта является финансовое обеспечение расходов на выплату стипендий Правительства Российской Федерации лицам, указанным в пункте 1.1 настоящего Соглашения.

1.3. Условиями предоставления Гранта являются:

1.3.1. осуществление Получателем образовательной деятельности по образовательным программам среднего профессионального образования по очной форме обучения по специальностям или направлениям подготовки, соответствующим приоритетным направлениям модернизации и технологического развития экономики Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации в области образования;

1.3.2. ведение обособленного учета расходования средств Гранта;

1.3.3. представление Получателем справки, подписанной его руководителем (иным уполномоченным лицом), подтверждающей отсутствие у Получателя на 1-е число месяца, предшествующего месяцу заключения настоящего Соглашения, задолженности по уплате налогов, сборов и других обязательных платежей в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации, срок исполнения по которым наступил в соответствии с законодательством Российской Федерации, а также задолженности по возврату в установленном законодательством Российской Федерации порядке в федеральный бюджет не использованных в отчетном финансовом году остатков субсидий (бюджетных инвестиций), наличие потребности в использовании которых в текущем финансовом году (следующем за отчетным) не подтверждено в установленном законодательством Российской Федерации порядке.

1.4. При заключении настоящего Соглашения Получатель выражает свое согласие на осуществление Министерством и уполномоченными органами финансового контроля проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления Гранта.

1.5. Перечень документов, представляемых Получателем для получения Гранта:

подписанная руководителем (иным уполномоченным лицом) Получателя справка об отсутствии задолженности;

заверенные в установленном законодательством Российской Федерации порядке копии документа, подтверждающего факт внесения данных о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, и учредительных документов Получателя;

заверенная в установленном законодательством Российской Федерации порядке копия документа, удостоверяющего полномочия лица, подписавшего Соглашение;

письмо с платежными реквизитами Получателя, подписанное руководителем (иным уполномоченным лицом) и главным бухгалтером Получателя.

1.6. Предоставление Гранта осуществляется в пределах бюджетных ассигнований, предусмотренных федеральным законом о федеральном бюджете на очередной финансовый год и на плановый период, и лимитов бюджетных обязательств, утвержденных Министерству как получателю бюджетных средств на реализацию подпрограммы 1 "Реализация образовательных программ профессионального образования" государственной программы Российской Федерации "Развитие образования" на 2013 - 2020 годы, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 15 апреля 2014 г. № 295 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2014, № 17, ст. 2058; 2016, № 10, ст. 1416; № 19, ст. 2685; № 52, ст. 7664; 2017, № 6, ст. 934; № 15, ст. 2211).

    1.7.   Размер   Гранта,   предоставляемого   Получателю  по  настоящему

Соглашению  по  коду главы ____, разделу "_________", подразделу "_______",

целевой   статье   _________,   виду   расходов  _____,  составляет  ______

(__________________) рублей.

  (сумма прописью)

1.8. Предоставление Получателю Гранта осуществляется в сроки, установленные графиком перечисления Гранта (приложение № 1 к настоящему Соглашению).

1.9. Перечисление Гранта осуществляется на счет Получателя, на котором в соответствии с законодательством Российской Федерации учитываются операции со средствами бюджетных и автономных учреждений.

Перечисление Гранта Получателю осуществляется в пределах суммы, необходимой для оплаты денежных обязательств, источником финансового обеспечения которых является Грант.

 

II. Взаимодействие сторон

 

2.1. Министерство обязуется:

2.1.1. предоставить Получателю Грант в соответствии с Правилами, Приказом и настоящим Соглашением;

2.1.2. осуществлять контроль за исполнением обязательств, вытекающих из настоящего Соглашения, в том числе за целевым использованием Получателем Гранта, полученного в рамках настоящего Соглашения;

2.2. Министерство вправе:

2.2.1. осуществлять проверки соблюдения Получателем условий настоящего Соглашения, а также проверять соответствие представленного Получателем отчета об осуществлении расходов, источником финансового обеспечения которых является Грант (далее - отчет), фактическому состоянию расходования Гранта;

2.2.2. изменять размер предоставляемого в соответствии с настоящим Соглашением Гранта в случае уменьшения лимитов бюджетных обязательств, предусмотренных Министерству в соответствии со сводной бюджетной росписью федерального бюджета в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации;

2.2.3. запрашивать информацию и документы, необходимые для проведения проверок исполнения обязательств по настоящему Соглашению;

2.2.4. инициировать проверку уполномоченными органами финансового контроля целевого использования Получателем Гранта, полученного в рамках настоящего Соглашения;

2.2.5. принять решение об использовании в очередном финансовом году полностью или частично остатка целевых средств Гранта.

2.3. Получатель обязуется:

2.3.1. открыть счет, на котором в соответствии с законодательством Российской Федерации учитываются операции со средствами бюджетных и автономных учреждений;

2.3.2. использовать средства Гранта согласно их целевому назначению в соответствии с настоящим Соглашением и законодательством Российской Федерации;

2.3.3. направить средства Гранта на осуществление затрат в соответствии с перечнем затрат, источником финансового обеспечения которых является Грант, предусмотренным приложением № 2 к настоящему Соглашению;

2.3.4. своевременно выплачивать обучающимся стипендии Правительства Российской Федерации в рамках полученного Гранта в соответствии с Приказом;

2.3.5. представлять ежеквартально не позднее 20-го числа месяца, следующего за отчетным кварталом, в высший исполнительный орган государственной власти субъекта Российской Федерации или уполномоченный им орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, на территории которого расположен Получатель, отчет (в целях направления его в Министерство) на бумажном носителе, подписанный руководителем Получателя или уполномоченным им лицом, а также главным бухгалтером Получателя (при наличии) по форме согласно приложению № 3 к настоящему Соглашению. Отчет направляется в виде почтового отправления с описью вложения. В случае, если дата представления отчета совпадает с праздничным (выходным) днем, отчет представляется не позднее первого рабочего дня, следующего за установленным днем предоставления отчета. Днем предоставления отчета считается дата отправки почтового отправления с описью вложения;

2.3.6. в случае изменения платежных реквизитов незамедлительно уведомить об этом Министерство путем направления соответствующего письменного извещения, подписанного уполномоченным лицом;

2.3.7. представлять по запросу Министерства в установленные им сроки информацию и документы, необходимые для проведения проверок исполнения условий настоящего Соглашения;

2.3.8. возвратить в доход федерального бюджета средства Гранта, использованные Получателем, в случае установления по итогам проверок факта нарушения целей и условий предоставления Гранта, определенных Правилами и настоящим Соглашением;

2.3.9. обеспечить возврат в доход федерального бюджета остатка средств Гранта, не использованного по истечению периода, предусмотренного пунктом 1.1 настоящего Соглашения, в установленном законодательством Российской Федерации порядке.

2.4. Получатель вправе обращаться в Министерство за разъяснениями в связи с исполнением настоящего Соглашения.

 

III. Ответственность Сторон

 

3.1. В случае неисполнения или ненадлежащего исполнения своих обязательств по настоящему Соглашению Стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

3.2. Получатель несет ответственность в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации за несоблюдение целей и условий предоставления Гранта, установленных настоящим Соглашением, а также за недостоверность информации, содержащейся в отчете, и несвоевременность его представления.

3.3. В случае установления Министерством нарушения целей и условий предоставления Гранта по итогам проверок, Министерством составляется акт о выявленных нарушениях (далее - акт), который направляется Получателю в 10-дневный срок со дня его подписания. Получатель обязан устранить выявленные нарушения в срок, установленный актом.

В случае, если нарушения, изложенные в акте, не были устранены в установленный срок, Получатель обеспечивает возврат средств Гранта в доход федерального бюджета.

Возврат средств Гранта в федеральный бюджет производится на основании письменного требования Министерства о возврате средств Гранта, которое составляется на основании акта, с указанием суммы Гранта, подлежащей возврату, и реквизитов платежа, необходимых для возврата средств Гранта в федеральный бюджет. В указанном требовании отражаются также факты нарушения целей и условий предоставления Гранта с указанием сумм расходов. Получатель в течение 10-и рабочих дней с даты получения требования перечисляет денежные средства в федеральный бюджет в размере требуемой суммы согласно указанным в письменном требовании банковским реквизитам. В течение 2-х рабочих дней с даты перечисления денежных средств в федеральный бюджет Получатель предоставляет Министерству копии документов, подтверждающих перечисление денежных средств.

В случае невозврата Получателем средств Гранта сумма Гранта, перечисленная с нарушением целей или условий ее предоставления, подлежит взысканию в доход федерального бюджета в соответствии с законодательством Российской Федерации.

3.4. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по настоящему Соглашению, если неисполнение обязательств вызвано обстоятельствами непреодолимой силы, возникновение которых подтверждено в соответствии с законодательством Российской Федерации.

 

IV. Заключительные положения

 

4.1. Споры между Сторонами решаются путем переговоров, а при недостижении согласия - в судебном порядке.

4.2. Изменение настоящего Соглашения осуществляется по соглашению Сторон в письменной форме в виде дополнительных соглашений к настоящему Соглашению, которые являются его неотъемлемой частью.

4.3. Расторжение настоящего Соглашения возможно при взаимном согласии Сторон.

4.4. Настоящее Соглашение вступает в силу со дня его подписания Сторонами и действует до полного исполнения Сторонами своих обязательств.

4.5. Настоящее Соглашение составлено в трех экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, два экземпляра - Министерству, один - Получателю.

 

V. Платежные реквизиты

 

             Министерство                      Получатель

 

     Министерство образования и науки

         Российской Федерации

 

Место нахождения:                         Место нахождения:

125993, г. Москва, ул. Тверская, д. 11

Банковские реквизиты:                     Банковские реквизиты:

ИНН 7710539135                            ИНН

КПП 771001001                             КПП

Межрегиональное операционное УФК          к/с (при наличии)

л/с 03951000740                           л/с (при наличии)

р/с 40105810700000001901                  р/с

в Операционном Департаменте Банка России,

г. Москва 701

БИК 044501002                             БИК

ОКТМО 45382000                            ОКТМО

ОКАТО 45286585000                         ОКАТО

ОКПО 00083380                             ОКПО

ОГРН 1047796287440 (дата присвоения       ОГРН

23.04.2004)

ОКВЭД 84.11.11                            ОКВЭД

ОКОГУ 1322500                             ОКОГУ

ОКФС 12                                   ОКФС

ОКОПФ 75104                               ОКОПФ

 

VI. Подписи Сторон

 

             Министерство                            Получатель

 

_____________________________________     _________________________________

_____________________________________     _________________________________

___________________/_________________     ________________/________________

     (подпись)          (Ф.И.О.)             (подпись)         (Ф.И.О.)

 

М.П.                                      М.П.

 

 

Приложение № 1

к соглашению

от "__" ____ 20__ г. № ___

между Министерством образования

и науки Российской Федерации и

_____________________________

(наименование образовательной

организации, находящейся в ведении

органа государственной власти

субъекта Российской Федерации,

или муниципальной образовательной

организации, расположенной

на территории субъекта Российской

Федерации) о предоставлении

из федерального бюджета гранта

в форме субсидии на выплату

стипендий Правительства Российской

Федерации для лиц, обучающихся

по очной форме обучения

по имеющим государственную

аккредитацию образовательным

программам среднего профессионального

образования, соответствующим

приоритетным направлениям

модернизации и технологического

развития экономики

Российской Федерации

 

ГРАФИК

перечисления Гранта

 

Наименование расходного обязательства, на осуществление которого предоставляется Грант

Дата перечисления Гранта

Запрашиваемый объем средств (в пределах предусмотренного Гранта) из федерального бюджета (рублей)

наименование Гранта

код бюджетной классификации

 

код главы

раздел, подраздел

целевая статья

вид расходов

1

2

3

4

5

6

7

Грант в форме субсидии на выплату стипендий Правительства Российской Федерации для лиц, обучающихся по очной форме обучения по имеющим государственную аккредитацию образовательным программам среднего профессионального образования, соответствующим приоритетным направлениям модернизации и технологического развития экономики Российской Федерации

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение № 2

к соглашению

от "__" ____ 20__ г. № ___

между Министерством образования

и науки Российской Федерации и

_____________________________

(наименование образовательной

организации, находящейся в ведении

органа государственной власти

субъекта Российской Федерации,

или муниципальной образовательной

организации, расположенной

на территории субъекта Российской

Федерации) о предоставлении

из федерального бюджета гранта

в форме субсидии на выплату

стипендий Правительства Российской

Федерации для лиц, обучающихся

по очной форме обучения

по имеющим государственную

аккредитацию образовательным

программам среднего профессионального

образования, соответствующим

приоритетным направлениям

модернизации и технологического

развития экономики

Российской Федерации

 

___________________________________________________________________________

  (наименование образовательной организации, находящейся в ведении органа

  государственной власти субъекта Российской Федерации, или муниципальной

     образовательной организации, расположенной на территории субъекта

                           Российской Федерации)

 

                  Перечень затрат, источником финансового

                    обеспечения которых является Грант

 

                                                                тыс. рублей

Направления расходования средств Гранта

Источники финансового обеспечения

Грант, предоставленный в 201_ году

Остаток Гранта по состоянию на 1 января 201_ года

1

Стипендиальное обеспечение

 

 

2

ИТОГО:

 

 

 

             Министерство                           Получатель

 

_____________________________________     _________________________________

_____________________________________     _________________________________

___________________/_________________     ________________/________________

     (подпись)          (Ф.И.О.)             (подпись)         (Ф.И.О.)

 

М.П.                                      М.П.

 

 

Приложение № 3

к соглашению

от "__" ____ 20__ г. № ___

между Министерством образования

и науки Российской Федерации и

_____________________________

(наименование образовательной

организации, находящейся в ведении

органа государственной власти

субъекта Российской Федерации,

или муниципальной образовательной

организации, расположенной

на территории субъекта Российской

Федерации) о предоставлении

из федерального бюджета гранта

в форме субсидии на выплату

стипендий Правительства Российской

Федерации для лиц, обучающихся

по очной форме обучения

по имеющим государственную

аккредитацию образовательным

программам среднего профессионального

образования, соответствующим

приоритетным направлениям

модернизации и технологического

развития экономики

Российской Федерации

 

Форма

 

                                   ________________________________________

                                         (высший исполнительный орган

                                        государственной власти субъекта

                                    Российской Федерации или уполномоченный

                                    им орган исполнительной власти субъекта

                                      Российской Федерации, на территории

                                        которого расположен Получатель)

 

___________________________________________________________________________

  (наименование образовательной организации, находящейся в ведении органа

  государственной власти субъекта Российской Федерации, или муниципальной

     образовательной организации, расположенной на территории субъекта

                           Российской Федерации)

 

                                   ОТЧЕТ

             об осуществлении расходов, источником финансового

                    обеспечения которых является Грант

                         за ____________ 20__ год

 

Объем средств гранта, предусмотренный на выплату стипендий Правительства Российской Федерации, руб.

Поступило средств гранта в форме субсидии на выплату стипендий Правительства Российской Федерации, руб.

Произведено расходов из средств гранта на выплату стипендий Правительства Российской Федерации, руб.

Остаток неиспользованных средств гранта на выплату стипендий Правительства Российской Федерации, руб.

Причины, по которым не произведены расходы средств гранта на выплату стипендий Правительства Российской Федерации

1

2

3

4

5

 

 

 

 

 

 

Руководитель _________________________________   ___________   ____________

              (наименование образовательной       (подпись)      (Ф.И.О.)

                 организации, находящейся        М.П.

             в ведении органа государственной

                     власти субъекта

                  Российской Федерации,

             или муниципальной образовательной

                организации, расположенной

                  на территории субъекта

                   Российской Федерации)

 

Главный бухгалтер                               ___________   ____________

                                                  (подпись)      (Ф.И.О.)